腎障害に注目した抗がん剤投与のポイント

I.尿細管機能障害（腎細胞への直接作用）

　抗がん剤やその代謝物による尿細管への直接的な障害として知られている。主なものにシスプラチンやイホスファミドなどがあげられる。シスプラチンを例にあげると、シスプラチンは、静脈内投与の後、2時間程度で血漿蛋白と結合するが、非結合シスプラチンは糸球体濾過を受け近位尿細管へと移行し、尿細管壊死を引き起こすことが主原因と考えられている。よって、尿中シスプラチン濃度を低くする術として水分負荷と利尿剤の使用が必要と考えられている。

II.尿細管閉塞性障害

　糸球体濾過や尿細管分泌後に、尿濃縮後に伴い薬物濃度位が上昇し、薬物の析出が起こることが知られている。その結晶化した薬物が尿細管を閉塞させることにより腎障害を引き起こすことが知られている。代表的な薬剤には、メトトレキサートが知られている。メトトレキサート投与時には、尿のアルカリ化などの輸液の調整も必要とされていることも確認しておきたい点である。

III.腫瘍崩壊症候群（TLS：Tumor Lysis Syndrome）

【腫瘍崩壊症候群の予防と注意点（TLSガイドライン）】¹⁾
腫瘍崩壊症候群は、腫瘍細胞の急速な崩壊により、細胞内の代謝物である核酸、蛋白、リン、カルシウムなどが血中へ大量に放出されることによって引き起こされる代謝異常の総称と示されている。具体的な現象としては、①高尿酸血症に起因する尿細管閉塞を伴う急性腎不全、②高カリウム血症を伴う不整脈の誘発、③高リン血症による急性腎不全（尿細管でのリン酸カルシウムの析出）や低カルシウム血症による痙攣などの神経症状などの様々な病態が引き起こされる。

I.マグネシウム投与による腎機能保護効果

　シスプラチン起因性の腎障害の予防効果として注目されている支持療法の１つにマグネシウムの補充療法があり、最近では、様々な報告を目にする。そのきっかけは、NCCN Order Templateに明記されたことも一因と考えられる。ここで議論されるポイントにマグネシウム量があげられる。NCCN Order Template 2012では8～24mEqとなっているが、経口マグネシウムにて対応する方法から56mEqを静脈内投与する方法まで幅広く報告されている。よって、適切な投与方法が確立していないのが現状と思われる。しかし、腎障害予防効果としては、尿中アセチルグルコサミニダーゼ（NAG）量の低下が、マグネシウム補充群において非補充群に比して少なかったという報告もあり、腎障害予防効果を裏付ける報告となっている^3）4）。よって、まだまだ開発の余地がある領域と考えられ、エビデンスの構築が必要と考える。

II.経口補液によるショートハイドレーションの実現化

　Tiseo等は、2007年に“short hydration”という表現を用いた治療方法を提唱した^5）。この報告では、シスプラチン投与前後に合計2,000mL（500mL/hr）としている。その内訳は、Pre Hydrationにて1000mL 、シスプラチンを500mLの生理食塩水に希釈し、Post Hydrationに500mL程度の生理食塩水等を流し合計2000mLとしている。投与後2、3日目の強制的なHydrationは不要と考えられており、経口補水を行う方法も取り入れられている。例として、OS-1による経口補水を取り入れている施設報告も散見されるようになってきており、有効性が期待されている。