日本における医療費の高騰化

　日本における医療費は、高齢化による患者増、医療技術の進歩や新規医薬品の登場により、10年前の平成22年度における36.6兆円に対し、令和2年度には42.2兆円に上り、実に15.5%の増加となっている。厚生労働省は患者負担の軽減や医療保険財政の改善を目的とし、平成25年4月「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を策定し、令和2年度末で後発医薬品の使用割合（数量ベース）は、82.1％と増加した。しかし、新規の高額薬剤は次々に登場し、今後も医療費の高騰化が予測される。

抗がん薬の進化と落とし穴

　近年抗がん薬は、分子標的薬あるいは免疫チェックポイント阻害薬の開発が進み、劇的に進化し、高い治療効果が得られている。しかし、これまでの抗がん薬では見られなかった副作用の出現、薬剤費の高騰化など様々な課題が山積される。また、抗がん薬は、抗腫瘍効果と有害事象が現れる用量の差（治療域）が一般薬と比べて非常に狭い。他の医薬品と異なり、患者の身長と体重から適切な投与量が算出される。そのため、調製時には残薬が生じ、高額な抗がん薬でも廃棄され、経済的損失が生じている。

臨床現場から生まれたClinical Question

　高額な抗がん薬の残薬を見て「もったいない」と感じる薬剤師は多いのではないか。調製時の廃棄を減らす1つの方法として、drug vial optimization（以下、DVO）がある¹⁾。DVOとは複数患者でバイアル製剤を分割使用し、廃棄薬剤を減らす取り組みである。厚生労働省よりDVOに関する手引き²⁾が発出されたものの、日本の医療保険制度では、バイアル内の一部の薬剤を使用し、その残薬を廃棄した場合でも全量を使用したとして切り上げ請求が認められている。そのため、DVOが浸透していないのが現状である。2016年、当施設では「もったいない」から生まれたClinical Questionを臨床研究として行った³⁾。2012年1月〜2014年12月の3年間、大垣市民病院で投与された高額な分子標的薬の廃棄金額を算出した。ベバシズマブ、ボルテゾミブなど単施設における1年間あたりの廃棄金額は、実に1,500万円を超える高額であった（表1）。

　さらに、廃棄金額と廃棄率が高いボルテゾミブに着目した⁴⁾。がん診療連携拠点病院2施設における3年間のボルテゾミブ廃棄金額は1億5,000万円を超え、廃棄率が42.6％と高かった（表2）。

医療資源有効利用の提案　〜ボルテゾミブ「もったいない」軽減への工夫〜

　ボルテゾミブの廃棄率が高いため、がん診療連携拠点病院2施設における1回投与量の分布を調査した（表3）。ボルテゾミブは3mg/バイアルのみであるが、平均1回投与量は1.72mg/回であり、2mg以下の患者が88.2%を占めていた。日本人の体格、末梢神経障害などの副作用による投与量減量から2mgを超えて投与される患者が少ないと考えられた。

　廃棄金額が高額であったベバシズマブ、リツキシマブ、あるいはトラスツズマブは、小容量規格を含む2規格の製品が存在する。しかし、ボルテゾミブは3mg/バイアル一規格のみの製品であった。日本では1回の使用量が少ないため、3mg/バイアルと大容量規格の必要性は低く、小容量規格が存在した場合の廃棄率軽減と削減可能な薬剤費についてシミュレーションを行った（表4）。2mg/バイアル規格が存在すれば、廃棄率は42.6%から13.2%へと大幅に軽減され、3年間で約1億1,000万円の薬剤費が削減可能と試算された。
　新規容量規格の提案は、ボルテゾミブ以外でも数多く報告され^5〜8)、薬剤費の経済的損失削減に向けて取り組むべき課題と考える。

付加価値をつけたボルテゾミブジェネリック医薬品（GE）への期待

　ボルテゾミブは、2006年12月新規抗がん薬として登場し、多発性骨髄腫治療のキードラッグとなっている。発売当初は、単剤使用のみの適応であったが、現在は多剤併用療法が認められ使用頻度は高い。2021年12月ボルテゾミブGEが薬価基準に収載され、今後、製造販売が待たれる。薬価は先発品の134,923円に対し、46,350円（先発品の約34.4%）と医療費が大幅に抑制される。さらに、これまで先発医薬品にはなかった小容量規格である2mg/バイアルも31,876円（先発品3mg/バイアルの約23.6%）と安価で発売される。ボルテゾミブ3mg/バイアルGEへの切り替えによる医療費削減のみではなく、小容量規格2mg/バイアルが新規に誕生することで調製時の残薬廃棄率が大幅に軽減される。